Gydytojai: su mirtį nešančiais krešuliais reikia kovoti

Apie tai prie ŽALGIRIO NACIONALINIO PASIPRIEŠINIMO JUDĖJIMO apskritojo stalo diskutavo gydytojas kardiologas, profesorius Pranas ŠERPYTIS, gydytoja kardiologė, profesorė Žaneta PETRULIONIENĖ, gydytoja kardiologė Greta RADAUSKAITĖ, Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Insulto centro vadovas Aleksandras VILIONSKIS. Diskusiją vedė žalgirietis Gediminas JAKAVONIS.

G.JAKAVONIS: Sveikata - niekada nesenstanti tema. Šiandien kalbėsime apie širdies ligas. Šią temą pasiūlė profesorius Pranas Šerpytis, nes Lietuvoje padėtis tokia, kad nuo širdies ligų, lyginant su Europos Sąjungos valstybėmis, pas mus miršta daugiausiai žmonių. Gerbiamas Pranai, lyg ir aišku, kodėl nuolat turime priminti žmonėms apie širdies ligas, apie jų prevenciją...

P.ŠERPYTIS: Ir kardiologai, ir neurologai, ir pulmonologai, ir kiti specialistai vis dažniau atkreipia dėmesį į trombozes. Ką tai reiškia? Siekiama, kad atkreiptumėm dėmesį į tokias ligas, kaip plaučių arterijos tromboembolija, giliųjų venų trombozė. Kad susirūpintume ligomis, kurios sukelia insultą - prieširdžių virpėjimas, kur vyksta trombų susidarymas. Kodėl trombai susidaro? Jie susidaro dėl kraujagyslės pažeidimo, dėl lėtesnės kraujotakos, trečias dalykas - dėl krešumo sutrikimo. Mes visiškai nekreipiame dėmesio į tokias ligas, kurias galima diagnozuoti, pavyzdžiui, giliųjų venų trombozę. Negydoma liga gali sukelti plaučių arterijos emboliją. Galiu pasakyti, kad iš patenkančių į ligoninę su šia diagnoze daugiau kaip 10 proc. miršta. Aišku, ne kiekvieną mes galime išgelbėti. Geriausia profilaktika - kraują skystinantys medikamentai. Mes kiekvienas susižeidžiame ir, jeigu esame nejudrūs arba nenaudojame vaistų, gali ištikti grėsminga situacija - plaučių arterijos embolija. Galiu pasakyti, kad Lietuvoje giliųjų venų trombozė kiekvienais metais diagnozuojama 3 tūkst. gyventojų. Tikslios statistikos neturime, bet skaičiai yra nemaži. Prieširdžių virpėjimas. Šia liga serga 15 proc. žmonių, vyresnių nei 60 metų, ir daugiau kaip 50 proc., vyresnių nei 80 metų. Jeigu mes nevartojame kraują skystinančių preparatų, tai galima pasakyti, kad išeminiam insultui kilti atsiranda 5-6 kartus didesnė tikimybė.

G.JAKAVONIS: Kaip supratau iš pono Šerpyčio, tai kiekvieną rytą turėčiau išgerti kardioaspirino, kad nesusidarytų krešulys?

Ž.PETRULIONIENĖ: Norėčiau šiek tiek papildyti tai, ką pasakė profesorius. Kai kurie žmonės yra priskiriami tam tikroms rizikos grupėms. Vaistus turėtų vartoti tik tie, kurie yra padidintos rizikos grupėje. Dėl visų vaistų žmogus turėtų pasikonsultuoti su gydytoju. Mes, kardiologai, kiekvieną dieną priėmimo skyriuose susiduriame su tromboze. Ji gali būti tiek venose, tiek veninėje, tiek arterinėje sistemose. Kiekvienas žmogus turi skirtingą polinkį, genetiką. Labai svarbu žinoti savo šeimos sveikatos istoriją. Jeigu krešuliai formavosi kažkam iš jūsų giminės, į tai reikėtų atkreipti rimtą dėmesį. Aš norėčiau akcentuoti patologiją - giliųjų venų trombozę. Ji dažnėja dėl hipodinamijos, dėl nejudros. Europos kardiologų draugijos kongrese buvo paskelbti duomenys, jeigu žmogus nejudėdamas, nepatogioje pozoje sėdi daugiau kaip 6 valandas, tai krešulių susidarymui giliosiose venose tikimybė išauga keletą kartų, tie krešuliai gali nukeliauti į plaučius. Tad sėdėti labai ilgai, visiškai nejudant, nepadarant pertraukėlių, nepadarant mankštos, yra labai pavojinga. Mes puikiai žinome, kad prie nejudros pratinasi ir mūsų vaikai. Bet kokia profilaktika, bet kokia prevencija turi būti pradedama nuo vaikystės. Siekiant išvengti trombozės, be jokios abejonės būtinas fizinis aktyvumas, o ne sėdėjimas valandų valandas toje pačioje pozoje. Dar noriu pabrėžti, kad žmonės vis daugiau keliauja lėktuvais. Ilgai skrendant lėktuvu padidėja rizika formuotis trombams giliosiose venose, o taip pat plaučių arterijos embolijai. Be jokios abejonės, prieš vartojant skystinamuosius vaistus, reikėtų pasitarti su savo gydytoju ir įvertinti savo riziką. Taip pat noriu pritarti ir paantrinti, kad yra tam tikrų situacijų, kai kraują skystinančius vaistus vartoti yra būtina, netgi privaloma. Ypač tada, jei jau yra buvę panašių įvykių, jeigu liga jau yra diagnozuota, tuomet gydytojas patars, kokius vaistus, kokiu režimu, kaip ilgai vartoti. Jeigu yra pasikartojantis prieširdžių virpėjimas, skystinamieji vaistai yra būtini, siekiant sumažinti insulto riziką.

G.JAKAVONIS: Esu buvęs baidarių irkluotojas, žinau, kad plaukiant maratoną tenka sėdėti keturias valandas, kojos būna įtemptos, bet visa kita pusė juda. Ar gali per tas kelias valandas trombas susidaryti kojose?

Ž.PETRULIONIENĖ: Patarimas būtų visiems žmonėms, kurie dirba ilgai sėdėdami, daryti kojų pratimus, mankštą. Jeigu kojų raumenys juda, jeigu kojos nėra visiškai atpalaiduotos ir nejudrios, tai rizika yra maža. Jiegu kojų raumenys juda, yra įtempti, jie padeda kraujotakai ir mažina trombozės riziką.

G.JAKAVONIS: Ką pasakytų kardiologė Greta?

G.RADAUSKAITĖ: Beveik kas ketvirtas žmogus bent kartą gyvenime yra turėjęs sutrikusį širdies ritmą, prieširdžių virpėjimą ar prieširdžių plazdėjimą. Prieširdžių virpėjimas yra pavojingas tuo, kad dažnai, sutrikus ritmui, nevartojant kraują skystinančių vaistų, pacientus ištinka insultas, išeminis insultas. Kartais pacientai net nežino, kad turi ritmo sutrikimus, nes paprasčiausiai jų nejaučia, o pirmas pasireiškimas - staiga įvykęs išeminis insultas. Šiuo metu situacija yra šiek tiek geresnė, turime geresnę prieširdžių virpėjimo diagnostiką. Tai reiškia, kad mes turime galimybę parai uždėti aparatus, kurie fiksuoja kardiogramą. Galima net trims paroms, kas rekomenduojama vyresniems pacientams. Tada galima paskirti adekvatų ir savalaikį gydymą, kraują skystinančius vaistus. Pirmiausia, gydytojai įvertina pacientų riziką. Mes skaičiuojame rizikos balus. Didesnę riziką turi moterys ir vyresni, virš 60 metų, pacientai, taip pat ir tie, kurie serga cukralige, širdies nepakankamumu ar turi padidėjusį kraujo spaudimą ir kt. Jeigu yra įvertinta, kad pacientas turi daug rizikos balų, kraują skystinantis gydymas turėtų būti pastovus ir nuolatinis. Kitai pacientų grupei, kuri turi mažesnę trombozės riziką, kraują skystinantys vaistai skiriami po ritmo sutrikimo. Labai svarbu, kad pacientai savavališkai nenutrauktų gydymo ir neatsidurtų neurologų centre. Dėl to kardiologai ir neurologai betarpiškai bendradarbiauja. Kartais, kad patikslintų priežastis, išeminį insultą patyrusį pacientą neurologai siunčia kardiologams. Dažniausia išeminio insulto priežastis - ritmo sutrikimai.

G.JAKAVONIS: Ar negali vienas iš simptomų būti nerimo ir baimės jausmas miegant, kai atrodo, kad lyg kažkas negerai širdžiai. Ar tai nėra ritmo sutrikimo simptomai? Esu girdėjęs tokių pastebėjimų iš kolegų.

A.VILIONSKIS: Šis klausimas tikriausiai turėtų būti adresuotas kardiologams, o ne neurologams, nes neurologai dažniausiai susiduria su komplikacijomis dėl to, kad iki tol nebuvo gydymo. Insultas yra kažkokios esamos ligos komplikacija. Laiku negydomas ar nediagnozuotas prieširdžių virpėjimas padidina išeminio insulto riziką. Insulto rizika didėja 5-6 kartus, tai visiškai nepriklauso nuo amžiaus, nepriklauso ir nuo to, ar tai yra lėtinis prieširdžių virpėjimas, ar tai yra atskiri epizodai, kurie savaime atsistato. Tačiau vienaip ar kitaip rizika yra didelė. Čia yra ta sritis, kurioje mes galime bendradarbiauti. Prieširdžių virpėjimų sukelti insultai sudaro apie 30 proc. visų išeminių insultų. Trombozinės kilmės insultai įvyksta todėl, kad trombozės susidaro dėl pirminės profilaktikos stokos, laiku nenustatytų insulto rizikos veiksnių, kurie yra tokie patys, kaip ir miokardo infarkto veiksniai - negydomas arba netinkamai gydomas arterinis kraujospūdis. Tai, kad žmogus vartoja vaistus nuo spaudimo, nereiškia, kad jis gydo tą spaudimą. Jei arterinis kraujospūdis išlieka didelis, vadinasi, išlieka ir priežastys. Mes turime ne tik vartoti vaistus, bet turime juos vartoti teisingai. Kitas rizikos veiksnys - cukrinis diabetas, taip pat per mažas fizinis aktyvumas, nes tai didina ir infarkto riziką. Šiuo atveju mes daugiau kalbame apie arterinę trombozę. Bet tai yra papildomi rizikos veiksniai ir jeigu mes jų negydome, tokie žmonės turi didesnę insulto riziką. Kiekvienais metais įvyksta apie 10 tūkst. insulto atvejų. Mirštama nuo insulto panašiai kaip ir kitose šalyse. Visose šalyse mirtys nuo insulto užima trečią vietą.

G.JAKAVONIS: Turiu mamą, kurią yra ištikę du insultai. Jai 90 metų. Savaime suprantama, ji turi įvairių sveikatos problemų. Anksčiau buvo galima vaistus išrašyti trims mėnesiams, o dabar jie rašomi kas mėnesį. Man ją nuvežti į polikliniką didelis rūpestis, nes ji beveik nevaikšto. Dabar aš kas mėnesį turiu vaikščioti pas šeimos gydytoją. Paskambinęs, išgirstu, kad laisvų vietų nėra, liepia skambinti vėliau ir taip keturias dienas - diena iš dienos. Neabejoju, kad toks esu ne vienas. Kaip rūpintis sveikata tokiu atveju, ką daryti?

P.ŠERPYTIS: Jei žmogus blogai pasijaučia, jis visuomet gali kreiptis į skubios pagalbos skyrių, nes yra tam tikri simptomai, kuriuos reikia labai greitai gydyti. Yra priėmimo skyriai, ten turime spręsti šią problemą. Šeimos gydytojas arba jo komanda visą laiką turėtų būti pasiekiami, kad galėtų pasakyti, ką reikia daryti. Ar mes gydytumėm spaudimą, ar ritmo sutrikimą, antikoaguliantų nereikėtų nutraukti, nes nutraukus gali kilti didelės komplikacijos. Aš visuomet kartoju, kad šeimos gydytojas yra kaip šeimos advokatas, jis turėtų žinoti, ką reikėtų padaryti, kur nukreipti. Vienas jis niekuomet nieko nepadarys. Jeigu dirbtų komanda, atsirastų galimybė daug ką išspręsti. Mes jau ir anksčiau esame kalbėję, kad skubios pagalbos skyriai taip pat galėtų prisidėti prie pagalbos tokiems žmonėms. Kai kurie žmonės galvoja, kad jie gali apsisaugoti nuo širdies ritmo sutrikimo ar venų trombozės gerdami aspiriną. Jokiu būdu. Aspirinas šiais atvejais neapsaugos. Reikia kitos vaistų grupės, antikoaguliantų. Aš galėčiau pasakyti, kad visuomenėje yra paplitusi nuomonė, jog tokiais atvejais reikėtų vartoti varfariną, tačiau tam reikalingas krešumo rodiklių sekimas. Labai nepatogu, jeigu pacientas gyvena toli nuo gydymo įstaigos, o kraujo krešumo rodmenis reikia sekti kiekvieną mėnesį. Jeigu mes nesekame, tuomet yra didelė tikimybė pasireikšti insultui, didelė tikimybė pasireikšti plaučių arterijos embolijai. Yra atsiradę ir naujų vaistų, kuriuos vartojant nereikia sekti krešumo rodmenų.

G.JAKAVONIS: Grįžkime prie kompensuojamųjų vaistų. Jeigu mano mamai reikia vaistų, gerai, kad mane pažįsta vaistinėje ir man tuos vaistus duoda. Bet, pavyzdžiui, akių vaistams nėra net elektroninio recepto, kiekvieną kartą tas lakstymas atima daugybę laiko. Ar tai yra normalu? Kodėl taip yra, kodėl tokia sistema?

Ž.PETRULIONIENĖ: Visi žinome, jog dabar pas mus permainų metas. Ilgą laiką mes žinojome, kad stabiliai pacientui galime išrašyti vaistus trims ar šešiems mėnesiams. Tačiau prie naujos sistemos mes turime prisitaikyti. Aš ir savo mamai, ir tėčiui turiu nupirkti vaistų. Jeigu nesu pasiėmusi recepto, net man neduoda. Dabar yra toks periodas, kai mes turime išlaukti ir prisitaikyti. Tarp vaistinių darbuotojų yra daug nerimo, suirutės ir sumišimo. Kodėl? Todėl, kad jiems pretenzijas pareiškia pacientai. Kaip jau minėjau, dabar yra permainų periodas, todėl turime išlaukti ir prisitaikyti prie naujovių.

Norėčiau pateikti komentarą apie aspiriną. Dažnai žmonės klausia, ar nešiotis, ar gerti, jei dar nesusirgo. Atsakymas mano būtų toks: aspirinas nėra visiškai nekaltas vaistas, jis skiriamas tam tikriems pacientams. Aspirinas yra skiriamas visiems pacientams po persirgto miokardo infarkto. Jeigu klausiate, ar gerti aspiriną profilaktiškai, iki ligos pasireiškimo, galiu pasakyti, ką parodė pasauliniai tyrimai. Pernai buvo pristatytas labai didelis, 17 tūkst. pacientų, vartojusių aspiriną, tyrimas. Jis parodė, kad yra šiokia tokia nauda apsaugant nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Tad atsakymas būtų toks: visiškai sveikiems žmonėms profilaktiškai nuolat gerti aspiriną yra nepatartina. Bet tam pacientui, kuris jau susirgo, jam yra diagnozuota liga, o gydytojas skyrė, tuomet reikia vartoti nuolat ir negalima nutraukti. Yra tam tikri vaistai, kurių nutraukti negalima, nes išauga rizika. Jiegu yra prieširdžių virpėjimas ir jeigu yra paskirtas skystinamasis vaistas, tai jį nutraukus, net ir labai trumpam, iš karto padidėja insulto rizika. Tad dar kartą pabrėžiu, kad sveikiems žmonėms kasdien aspirino negalima gerti.

G.JAKAVONIS: Gerbiama Greta, ką reikėtų daryti, kad Sveikatos apsaugos ministerijoje dirbantys žmonės „nusileistų“ ir pažiūrėtų, kas žemėje darosi?

G.RADAUSKAITĖ: Nemanau, kad visos permainos yra blogai. Atsiranda ir gerų permainų, pavyzdžiui, įteisinta šeimos gydytojo konsultacija telefonu. Mano nuomone, tai padės išspręsti problemą, kai pacientui sunku nukeliauti iki šeimos gydytojo, tad jis galės tiesiog paskambinęs paprašyti, kad būtų išrašytas elektroninis receptas. Elektroninio recepto sistema veikia vis geriau. Permainos gerai ir dėl to, jog turime naujus vaistus, kuriuos galime kompensuoti. Aišku, kol kas tai yra labai ribota pacientų grupė. Kai kada kompensuoti negalime ne dėl paties įstatymo spragų, bet todėl, kad pacientai nesirūpina savo sveikata. Yra tokių pacientų, atsivertus kurių ligos istoriją, matai, kad paskutinis krešėjimo tyrimas darytas prieš šešis mėnesius, nepaisant to, kad jis vartoja kraują skystinantį vaistą - varfariną. Neatlikti tų tyrimų yra nesaugu paties paciento požiūriu, kadangi vaistas sąveikauja tiek su maisto produktais, tiek su tam tikrais medikamentais, tad gali būti suintensyvėjęs vaisto veikimas, gali būti padidėjusi kraujavimo rizika. Jeigu pacientas vartoja kraują skystinantį vaistą, bet jo vartojimas yra nepakankamas, tai insulto rizika tikrai nesumažėja. Noriu pasakyti, kad pacientai patys turėtų aktyviai dalyvauti savo gydymo procese ir turėtų žinoti, kad kartą per mėnesį jie turėtų daryti krešėjimo tyrimus tam, kad turėtų efektyvų gydymą.

G.JAKAVONIS: Alekdsandrai, kaip jūs vertintumėte minėtas naujoves?

A.VILIONSKIS: Mano požiūriu, konsultacija telefonu būtų galima, tačiau mes negalime konsultuoti visų ligonių telefonu, negalime diagnozuoti ligų, suvedę duomenis į internetą, pasinaudodami „Google“ arba „Yahoo“. Tačiau jei pacientas yra žinomas ir jeigu galima tą problemą spręsti telefonu, tai kodėl gi ne. Ūmių ligonių mes tikrai nepakonsultuosime telefonu ir tai yra neįmanoma. Jeigu kalbėtume apie vaistų pratęsimą ir išrašymą, tai visiškai pritarčiau, nes tai sutaupo ir paciento, ir gydytojo laiką, pagerina pagalbos prieinamumą. Tęsdamas kalbą apie permainas, taip pat norėčiau pasidžiaugti, kad visos permainos nėra blogos, mes gerų permainų matome ir neurologijoje. Nuo 2014 metų sukurta sistema, kai ligoniai, patyrę ūminį insultą bet kokiame Lietuvos kampelyje, yra tuoj pat pristatomi arba į Insulto centrą, kurių šiandien Lietuvoje yra šeši, arba į penkias vadinamąsias atramines ligonines, kuriose pagalba nėra teikiama visa apimtimi, tačiau pirminė, kvalifikuota, specializuota pagalba tikrai yra teikiama. Situacija tikrai pagerėjo, kadangi ūminio insulto gydymas priklauso nuo to, kada tas gydymas bus pradėtas, lygiai taip pat kaip ir su infarktais. Tik šiuo atveju mes turime mažiau laiko. Per metus Lietuvoje atliekama daugiau kaip 1000 intraveninių trombozių, kai į veną leidžiami vaistai, kurie skystina trombą. Turime daugiau kaip 300 atvejų, kai trombai iš užsikimšusios arterijos šalinami mechaniniu būdu. Jeigu lyginsime su 2012 ar 2013 metais, tai situacija yra kur kas geresnė.

Jeigu būklė yra ūmi, tai pacientas turi kreiptis ne į šeimos gydytoją, o kviesti greitąją medicinos pagalbą ir patekti į skubios pagalbos skyrių. Yra tam tikri požymiai, pagal kuriuos galima atskirti, ar situacija yra ūmi, ar ne. Jeigu žmogui sutrinka kalba, staiga nusilpsta ranka ar staiga atsiranda veido asimetrija, tai iš tikrųjų šie simptomai yra jau tas atvejis, kai reikėtų skubiai kviesti greitąją medicinos pagalbą ir vykti į specializuotą centrą.

Dar vienas mitas yra tas, kad žmonės labai dažnai įsivaizduoja, jog nuo insulto galima apsisaugoti laiku išrašant kokį nors plečiantį vaistą ar padarant lašelinę. Deja, šie vaistai su insulto profilaktika neturi nieko bendra. Jie tikrai nemažina insulto rizikos - tai nėra insulto gydymas ir tokiu būdu mes nuo insulto tikrai neapsisaugosime. Reikėtų laiku diagnozuoti ir šalinti rizikos veiksnius, tuomet gydymas yra žymiai efektyvesnis. Ponia Žaneta jau paaiškino, ką duoda aspirino vartojimas. Neurologų požiūris lygiai toks pats.

G.JAKAVONIS: Minėta, kad kiekvieną mėnesį reikėtų atlikti kraujo krešėjimo tyrimą. Pagalvojau, kad man būtų sunku tai padaryti, ypač kai vyksta permainos visoje sveikatos sistemoje ir pas gydytojus patekti ne taip paprasta. Ar yra kokia nors išeitis ir ką reikėtų daryti, kad visos grandys būtų patenkintos?

P.ŠERPYTIS: Yra liga, ligonis ir gydytojas ir tas trikampis tarpusavyje turi būti labai suderintas. Jiegu kurioje nors grandyje yra labai didelis pažeidimas, tuomet mes neturime gero rezultato. Mes esame Europos Sąjungos šalis, yra prieinamas internetas, yra vadinamieji gidai, kaip mes turime gydyti ligas, yra europinis gidas, tame gide yra viskas, kaip mes turime gydyti. Ar jis yra Varėnoje, ar jis yra Zarasuose, visur yra kvalifikuota pagalba, gydytojai turi vadovautis tais gidais, kuriuos rekomenduoja Europos mokslinės draugijos, nes tai yra įrodymais pagrįsta medicina, ten nereikėtų improvizuoti. Mes negalime vienaip insulto gydyti Vilniuje, o kitaip - Zarasuose, mes negalime miokardo infarkto vienaip gydyti Zarasuose, o kitaip - Vilniuje. Mes turime vadovautis pagrindiniais principais. Jie yra atnaujinami kas dvejus metus. Kaip mes gydėme insultą prieš dešimt metų ir kaip gydome dabar - labai dideli pokyčiai. Miokardo infarkto gydyme taip pat yra didelių pokyčių nuo 2008 m., kai prasidėjo Rytų ir Pietryčių kardiologijos programa. Ji pripažinta Pasaulio sveikatos organizacijos kaip labiausiai pavykusi investicija į sveikatos apsaugą. Manau, kad mes visais tais pavyzdžiais turėtumėm pasinaudoti ir tie investuoti pinigai nenuėjo veltui. Vyksta specialistų edukavimas, mokymas - tiek vidurinio personalo, tiek gydytojų. Yra sukurti nauji medikamentai. Nuo paciento irgi labai daug kas priklauso, ar jis atvažiuos, ar pasidarys tyrimus.

Ž.PETRULIONIENĖ: Žmonės turi žinoti, kas sukelia trombozes. Būtent žinojimas ir rizikos veiksnių išaiškinimas padės sumažinti susirgimus. Ne visuomet žmonės žino pirmuosius sunkių ligų požymius. Pasireiškus pirmiesiems požymiams, laikas yra „auksinis“, kai žmogus turi būti labai greitai pristatytas į ligoninę.

G.RADAUSKAITĖ: Gal ir gerai, kad sunkesni pacientai turi pasirodyti savo šeimos gydytojui, kad atėjus pas gydytoją yra užrašoma kardiograma, ko negalima padaryti namuose. Labai teisinga, kad pacientai, kuriems yra nustatytas gydymas, galbūt turėtų galimybę telefonu prasitęsti receptus.

A.VILIONSKIS: Mano požiūriu, visose grandyse turi būti edukacija. Turi būti ir pacientų edukacija, paaiškinti, kokie yra pirmieji sunkių ligų požymiai. Turi būti edukacija ne tik pačių pacientų, bet ir pacientų artimųjų, kokius vaistus reikia vartoti, ko iš jų galima tikėtis. Mano nuomone, jeigu pas gydytojus lankytųsi tik tie žmonės, kuriems tikrai reikia, tuomet ir eilės sumažėtų. Reikėtų peržiūrėti ir šeimos gydytojų darbą, nes 15 minučių vienam vizitui, norint atsakyti į visus pacientui iškilusius klausimus, tikrai neužtenka. Jeigu būtų glaudesnis kontaktas su šeimos gydytoju, tuomet ir mums, specialistams, būtų mažiau problemų, nesusidarytų tokios didelės eilės.

Filmuotą diskusijos medžiagą rasite čia.